Heeft u minder dan 3 dagen geleden een tandarts behandeling ondergaan vul dan deze vragenlijst in.


VINK AAN: Ja, ik vul deze vragenlijst in op verzoek, en mijn groepscijfer is B.
                      Is dat niet het geval, klik dan op >>terug<<
 
Leeftijd:   jaar
Datum van behandeling:  
Vindt u dat uw gebit of gebitsprothese een

            - positieve effect heeft op:
            - negatieve effect heeft op:
            - geen effect heeft op:
 

1. Uw gevoel van gemak

 Positief effect Negatief effect Geen effect
2. Uw zelfvertrouwen in gezelschap van anderen Positief effect Negatief effect Geen effect
3. Uw manier van eten Positief effect Negatief effect Geen effect
4. Uw proeven Positief effect Negatief effect Geen effect
5. Uw gevoel dat u lang zult leven Positief effect Negatief effect Geen effect
6. Uw manier van kauwen en bijten Positief effect Negatief effect Geen effect
7. Uw uiterlijk volgens anderen (hoe anderen vinden dat u eruit ziet) Positief effect Negatief effect Geen effect
8. Uw stemming Positief effect Negatief effect Geen effect
9. Uw manier van zoenen of kussen Positief effect Negatief effect Geen effect
10. Uw algemene gezondheid Positief effect Negatief effect Geen effect
11. Uw deelname aan activiteiten Positief effect Negatief effect Geen effect
12. Uw succes op het werk Positief effect Negatief effect Geen effect
13. Uw eetlust Positief effect Negatief effect Geen effect
14. Uw manier van glimlachen en lachen Positief effect Negatief effect Geen effect
15. Uw seksuele aantrekkelijkheid Positief effect Negatief effect Geen effect
16. Het uiterlijk van uw gezicht (hoe u vindt dat uw gezicht eruitziet) Positief effect Negatief effect Geen effect
17. Uw sociale leven Positief effect Negatief effect Geen effect
18. Uw plezier in eten Positief effect Negatief effect Geen effect
19. Uw spraak Positief effect Negatief effect Geen effect
20. Uw adem Positief effect Negatief effect Geen effect
21. Uw keuze van voedsel Positief effect Negatief effect Geen effect
22. Uw plezier in het leven Positief effect Negatief effect Geen effect
23. Uw romantische relaties Positief effect Negatief effect Geen effect
24. Uw algemene gevoel van blijheid Positief effect Negatief effect Geen effect
25. Uw lichaamsgewicht Positief effect Negatief effect Geen effect
 

Indien u alles goed heeft ingevuld, druk dan op deze knop, dan worden uw gegevens verzonden.
 

Hartelijk dank voor uw medewerking!

Wij danken u hartelijk voor het invullen van de vragenlijst. Wij zullen uw gegevens anoniem verwerken. Om u onze erkentelijkheid te laten blijken kunt u hier hier een zeer lezenswaardig artikel downloaden dat gaat over psychologische aspecten van het gebit, ofwel: waarom tanden mooi zijn (of niet). Nogmaals onze dank.