Heeft u een maand geleden een tandarts behandeling ondergaan vul dan deze vragenlijst in.


VINK AAN:
Ja, ik vul deze vragenlijst in op verzoek, en mijn groepscijfer is C.
                    
  Is dat niet het geval, klik dan op >>terug<<
 

Leeftijd:   jaar
Datum van behandeling:  
A. Vragen tevredenheid
1. Hoe voelt u zich op dit moment? Zeer gelukkig
Gelukkig
Niet gelukkig, maar ook niet ongelukkig
Ongelukkig
Zeer ongelukkig
 
2. Hoe ‘tevreden’ bent u momenteel over hoe uw gebit er uitziet als u lacht?
 
Zeer tevreden
Tevreden
Niet tevreden, maar ook niet ontevreden
Ontevreden
Zeer ontevreden
 
3. Hoe belangrijk zijn uw tanden voor uw geluk? Zeer belangrijk
Belangrijk
Niet echt belangrijk
Onbelangrijk
Zeer Onbelangrijk

 
B. In deze vragenlijst, willen wij u nogmaals vragen na te denken over hoe uw gebit uw dagelijks leven beïnvloedt.
Vindt u dat uw gebit of gebitsprothese een

            - positieve effect heeft op:
            - negatieve effect heeft op:
            - geen effect heeft op:

 

1. Uw gevoel van gemak

Positief effect Negatief effect Geen effect
2. Uw zelfvertrouwen in gezelschap van anderen Positief effect Negatief effect Geen effect
3. Uw manier van eten Positief effect Negatief effect Geen effect
4. Uw proeven Positief effect Negatief effect Geen effect
5. Uw gevoel dat u lang zult leven Positief effect Negatief effect Geen effect
6. Uw manier van kauwen en bijten Positief effect Negatief effect Geen effect
7. Uw uiterlijk volgens anderen (hoe anderen vinden dat u eruit ziet) Positief effect Negatief effect Geen effect
8. Uw stemming Positief effect Negatief effect Geen effect
9. Uw manier van zoenen of kussen Positief effect Negatief effect Geen effect
10. Uw algemene gezondheid Positief effect Negatief effect Geen effect
11. Uw deelname aan activiteiten Positief effect Negatief effect Geen effect
12. Uw succes op het werk Positief effect Negatief effect Geen effect
13. Uw eetlust Positief effect Negatief effect Geen effect
14. Uw manier van glimlachen en lachen Positief effect Negatief effect Geen effect
15. Uw seksuele aantrekkelijkheid Positief effect Negatief effect Geen effect
16. Het uiterlijk van uw gezicht (hoe u vindt dat uw gezicht eruitziet) Positief effect Negatief effect Geen effect
17. Uw sociale leven Positief effect Negatief effect Geen effect
18. Uw plezier in eten Positief effect Negatief effect Geen effect
19. Uw spraak Positief effect Negatief effect Geen effect
20. Uw adem Positief effect Negatief effect Geen effect
21. Uw keuze van voedsel Positief effect Negatief effect Geen effect
22. Uw plezier in het leven Positief effect Negatief effect Geen effect
23. Uw romantische relaties Positief effect Negatief effect Geen effect
24. Uw algemene gevoel van blijheid Positief effect Negatief effect Geen effect
25. Uw lichaamsgewicht Positief effect Negatief effect Geen effect
C. Deze vragenlijst gaat over uw standpunten t.a.v. uw gezondheid. Met behulp van deze gegevens kan worden bijgehouden hoe u zich voelt en hoe goed u in staat bent uw gebruikelijke bezigheden uit te voeren.
 1. Hoe zou u over het algemeen uw gezondheid noemen? Uitstekend
Zeer goed
Goed
Matig
Slecht
 
2. De volgende vragen gaan over bezigheden die u misschien doet op een doorsnee dag.
Wordt u door uw gezondheid op dit moment beperkt bij deze bezigheden? Zo ja, in welke mate?

2 a. Matige inspanning, zoals een tafel verplaatsen,
stofzuigen, zwemmen of fietsen
 
Ja, ernstig beperkt
Ja, een beetje beperkt
Nee, helemaal niet beperkt
 
2 b. Een paar trappen oplopen Ja, ernstig beperkt
Ja, een beetje beperkt
Nee, helemaal niet beperkt
3. Hoe vaak heeft u in de afgelopen 4 weken, een van de volgende problemen bij uw werk of andere dagelijkse bezigheden gehad, ten gevolge van uw lichamelijke gezondheid?
3a. U heeft minder bereikt dan u zou willen
 
Altijd
Meestal
Soms
Zelden
Nooit
 
3b. U was beperkt in het soort werk of andere bezigheden

 
Altijd
Meestal
Soms
Zelden
Nooit
 
4. Hoe vaak heeft u in de afgelopen 4 weken, een van de volgende problemen ondervonden bij uw werk of andere dagelijkse bezigheden ten gevolge van emotionele problemen (zoals depressieve of angstige gevoelens)?
4a. U heeft minder bereikt dan zou willen Altijd
Meestal
Soms
Zelden
Nooit
 
4b. U deed uw werk of andere bezigheden niet zo zorgvuldig als gewoonlijk
 
Altijd
Meestal
Soms
Zelden
Nooit

 
5. In welke mate bent u de afgelopen 4 weken door pijn gehinderd in uw normale werk (zowel werk buitenshuis als huishoudelijk werk)?
 
Helemaal niet
Een klein beetje
Nogal
Veel
Heel erg veel
 
6. Deze vragen gaan over hoe u zich voelt en hoe het met u ging in de afgelopen 4 weken. Wilt u a.u.b. bij elke vraag het antwoord geven dat het best benadert hoe u zich voelde.
Hoe vaak gedurende de afgelopen 4 weken…
6a. Voelde u zich rustig en tevreden?

 
Altijd
Meestal
Soms
Zelden
Nooit
 
6b. Had u veel energie?

 
Altijd
Meestal
Soms
Zelden
Nooit
 
6c. Voelde u zich somber en neerslachtig?


 
Altijd
Meestal
Soms
Zelden
Nooit
 
7. Hoe vaak hebben uw lichamelijke gezondheid of emotionele problemen u gedurende de afgelopen 4 weken gehinderd bij uw sociale activiteiten (zoals vrienden of familie bezoeken, etc)?

 
Altijd
Meestal
Soms
Zelden
Nooit
 

Indien u alles goed heeft ingevuld, druk dan op deze knop, dan worden uw gegevens verzonden.
 

Hartelijk dank voor uw medewerking!

Wij danken u hartelijk voor het invullen van de vragenlijst. Wij zullen uw gegevens anoniem verwerken. Om u onze erkentelijkheid te laten blijken kunt u hier hier een zeer lezenswaardig artikel downloaden dat gaat over psychologische aspecten van het gebit, ofwel: waarom tanden mooi zijn (of niet). Nogmaals onze dank.