Heeft u een maand geleden een tandarts behandeling ondergaan
vul dan deze vragenlijst in. |
VINK AAN:
Ja, ik vul deze
vragenlijst in op verzoek,
en mijn groepscijfer is C.
Is dat niet het geval, klik dan op
>>terug<<
|
Leeftijd:
|
jaar |
Datum van behandeling:
|
|
A. Vragen tevredenheid |
1. Hoe voelt u zich op dit moment?
|
Zeer gelukkig
Gelukkig
Niet gelukkig, maar ook niet ongelukkig
Ongelukkig
Zeer ongelukkig
|
2. Hoe ‘tevreden’ bent u momenteel over hoe uw gebit er uitziet als u
lacht?
|
Zeer tevreden
Tevreden
Niet tevreden, maar ook niet ontevreden
Ontevreden
Zeer ontevreden
|
3. Hoe belangrijk zijn uw tanden voor uw
geluk? |
Zeer belangrijk
Belangrijk
Niet
echt belangrijk
Onbelangrijk
Zeer Onbelangrijk
|
B. In deze vragenlijst,
willen wij u nogmaals vragen na te denken over hoe uw gebit uw dagelijks
leven beïnvloedt. |
Vindt u dat uw gebit of gebitsprothese
een
- positieve effect heeft op: - negatieve effect heeft op:
- geen effect heeft op: |
1. Uw gevoel van gemak
|
Positief
effect
Negatief
effect
Geen
effect |
2. Uw zelfvertrouwen in gezelschap van
anderen |
Positief
effect
Negatief
effect
Geen
effect |
3.
Uw manier van eten |
Positief
effect
Negatief
effect
Geen
effect |
4. Uw proeven |
Positief
effect
Negatief
effect
Geen
effect |
5. Uw gevoel dat u lang zult leven
|
Positief
effect
Negatief
effect
Geen
effect |
6. Uw manier van kauwen en bijten |
Positief
effect
Negatief
effect
Geen
effect |
7.
Uw uiterlijk volgens anderen (hoe anderen vinden dat u eruit ziet) |
Positief
effect
Negatief
effect
Geen
effect |
8. Uw stemming |
Positief
effect
Negatief
effect
Geen
effect |
9. Uw manier van zoenen of kussen
|
Positief
effect
Negatief
effect
Geen
effect |
10. Uw algemene gezondheid |
Positief
effect
Negatief
effect
Geen
effect |
11.
Uw deelname aan activiteiten |
Positief
effect
Negatief
effect
Geen
effect |
12. Uw succes op het werk |
Positief
effect
Negatief
effect
Geen
effect |
13. Uw eetlust |
Positief
effect
Negatief
effect
Geen
effect |
14. Uw manier van glimlachen en lachen |
Positief
effect
Negatief
effect
Geen
effect |
15.
Uw seksuele aantrekkelijkheid |
Positief
effect
Negatief
effect
Geen
effect |
16. Het uiterlijk van uw gezicht (hoe u
vindt dat uw gezicht eruitziet) |
Positief
effect
Negatief
effect
Geen
effect |
17. Uw sociale leven
|
Positief
effect
Negatief
effect
Geen
effect |
18. Uw plezier in eten |
Positief
effect
Negatief
effect
Geen
effect |
19. Uw spraak |
Positief
effect
Negatief
effect
Geen
effect |
20. Uw adem |
Positief
effect
Negatief
effect
Geen
effect |
21. Uw keuze van voedsel |
Positief
effect
Negatief
effect
Geen
effect |
22. Uw plezier in het leven
|
Positief
effect
Negatief
effect
Geen
effect |
23.
Uw romantische relaties |
Positief
effect
Negatief
effect
Geen
effect |
24. Uw algemene gevoel van blijheid |
Positief
effect
Negatief
effect
Geen
effect |
25. Uw lichaamsgewicht |
Positief
effect
Negatief
effect
Geen
effect |
C. Deze vragenlijst gaat
over uw standpunten t.a.v. uw gezondheid. Met behulp van deze gegevens
kan worden bijgehouden hoe u zich voelt en hoe goed u in staat bent uw
gebruikelijke bezigheden uit te voeren. |
1. Hoe zou u over
het algemeen uw gezondheid noemen? |
Uitstekend
Zeer
goed
Goed
Matig
Slecht
|
2. De volgende vragen gaan over bezigheden die u misschien doet op een
doorsnee dag.
Wordt u door uw gezondheid op dit moment beperkt bij deze
bezigheden? Zo ja, in welke mate? |
2 a. Matige inspanning, zoals een tafel verplaatsen,
stofzuigen, zwemmen of fietsen
|
Ja,
ernstig beperkt
Ja,
een beetje beperkt
Nee,
helemaal niet beperkt
|
2 b. Een paar trappen oplopen |
Ja,
ernstig beperkt
Ja,
een beetje beperkt
Nee,
helemaal niet beperkt |
3. Hoe vaak heeft u in de afgelopen 4 weken, een van de volgende
problemen bij uw werk of andere dagelijkse bezigheden gehad, ten gevolge
van uw lichamelijke gezondheid? |
3a.
U heeft minder bereikt dan u zou willen
|
Altijd
Meestal
Soms
Zelden
Nooit
|
3b. U was beperkt in het soort werk of andere bezigheden
|
Altijd
Meestal
Soms
Zelden
Nooit
|
4.
Hoe vaak heeft u in de afgelopen 4 weken,
een van de volgende problemen ondervonden bij uw werk of andere
dagelijkse bezigheden ten gevolge van emotionele problemen (zoals
depressieve of angstige gevoelens)? |
4a. U heeft minder bereikt dan zou willen |
Altijd
Meestal
Soms
Zelden
Nooit
|
4b.
U deed uw werk of andere bezigheden niet zo
zorgvuldig als gewoonlijk
|
Altijd
Meestal
Soms
Zelden
Nooit
|
5. In welke mate bent u de afgelopen 4 weken door pijn gehinderd in uw
normale werk (zowel werk buitenshuis als huishoudelijk werk)?
|
Helemaal
niet
Een
klein beetje
Nogal
Veel
Heel erg
veel
|
6. Deze vragen gaan over hoe u zich voelt
en hoe het met u ging in de afgelopen 4 weken. Wilt u a.u.b. bij elke
vraag het antwoord geven dat het best benadert hoe u zich voelde.
Hoe
vaak gedurende de afgelopen 4 weken… |
6a. Voelde u zich rustig en
tevreden?
|
Altijd
Meestal
Soms
Zelden
Nooit
|
6b. Had u veel energie?
|
Altijd
Meestal
Soms
Zelden
Nooit
|
6c. Voelde u zich somber en
neerslachtig?
|
Altijd
Meestal
Soms
Zelden
Nooit
|
7. Hoe vaak hebben uw lichamelijke gezondheid of emotionele problemen u
gedurende de afgelopen 4 weken gehinderd bij uw sociale activiteiten
(zoals vrienden of familie bezoeken, etc)?
|
Altijd
Meestal
Soms
Zelden
Nooit
|
Indien u alles goed heeft ingevuld,
druk dan op deze knop, dan
worden uw gegevens verzonden.
|
Hartelijk dank voor uw medewerking! |
Wij danken u hartelijk voor het invullen van
de vragenlijst. Wij zullen uw gegevens anoniem verwerken. Om u onze
erkentelijkheid te laten blijken kunt u hier
hier een zeer
lezenswaardig artikel downloaden dat gaat over psychologische aspecten
van het gebit, ofwel: waarom tanden mooi zijn (of niet). Nogmaals onze
dank. |
|