Vragenlijst over uiterlijk en gebit

Heeft u een maand geleden een tandarts behandeling ondergaan vul dan deze vragenlijst in.
VINK AAN: Ja, ik vul deze vragenlijst in op verzoek, en mijn groepscijfer is C. Is dat niet het geval, klik dan op >>terug<<
Leeftijd:	jaar
Datum van behandeling:
A. Vragen tevredenheid
*1. Hoe voelt* u zich op dit moment?**	Zeer gelukkig Gelukkig Niet gelukkig, maar ook niet ongelukkig Ongelukkig Zeer ongelukkig
2. Hoe ‘tevreden’ bent u momenteel over hoe uw gebit er uitziet als u lacht?	Zeer tevreden Tevreden Niet tevreden, maar ook niet ontevreden Ontevreden Zeer ontevreden
3. Hoe belangrijk zijn uw tanden voor uw geluk?	Zeer belangrijk Belangrijk Niet echt belangrijk Onbelangrijk Zeer Onbelangrijk
B. In deze vragenlijst, willen wij u nogmaals vragen na te denken over hoe uw gebit uw dagelijks leven beïnvloedt.
Vindt u dat uw gebit of gebitsprothese een - positieve effect heeft op: - negatieve effect heeft op: - geen effect heeft op:
1. Uw gevoel van gemak	Positief effect Negatief effect Geen effect
2. Uw zelfvertrouwen in gezelschap van anderen	Positief effect Negatief effect Geen effect
3. Uw manier van eten	Positief effect Negatief effect Geen effect
4. Uw proeven	Positief effect Negatief effect Geen effect
5. Uw gevoel dat u lang zult leven	Positief effect Negatief effect Geen effect
6. Uw manier van kauwen en bijten	Positief effect Negatief effect Geen effect
7. Uw uiterlijk volgens anderen (hoe anderen vinden dat u eruit ziet)	Positief effect Negatief effect Geen effect
8. Uw stemming	Positief effect Negatief effect Geen effect
9. Uw manier van zoenen of kussen	Positief effect Negatief effect Geen effect
10. Uw algemene gezondheid	Positief effect Negatief effect Geen effect
11. Uw deelname aan activiteiten	Positief effect Negatief effect Geen effect
12. Uw succes op het werk	Positief effect Negatief effect Geen effect
13. Uw eetlust	Positief effect Negatief effect Geen effect
14. Uw manier van glimlachen en lachen	Positief effect Negatief effect Geen effect
15. Uw seksuele aantrekkelijkheid	Positief effect Negatief effect Geen effect
16. Het uiterlijk van uw gezicht (hoe u vindt dat uw gezicht eruitziet)	Positief effect Negatief effect Geen effect
17. Uw sociale leven	Positief effect Negatief effect Geen effect
18. Uw plezier in eten	Positief effect Negatief effect Geen effect
19. Uw spraak	Positief effect Negatief effect Geen effect
20. Uw adem	Positief effect Negatief effect Geen effect
21. Uw keuze van voedsel	Positief effect Negatief effect Geen effect
22. Uw plezier in het leven	Positief effect Negatief effect Geen effect
23. Uw romantische relaties	Positief effect Negatief effect Geen effect
24. Uw algemene gevoel van blijheid	Positief effect Negatief effect Geen effect
25. Uw lichaamsgewicht	Positief effect Negatief effect Geen effect
C. Deze vragenlijst gaat over uw standpunten t.a.v. uw gezondheid. Met behulp van deze gegevens kan worden bijgehouden hoe u zich voelt en hoe goed u in staat bent uw gebruikelijke bezigheden uit te voeren.
1. Hoe zou u over het algemeen uw gezondheid noemen?	Uitstekend Zeer goed Goed Matig Slecht
2. De volgende vragen gaan over bezigheden die u misschien doet op een doorsnee dag. Wordt u door uw gezondheid op dit moment beperkt bij deze bezigheden? Zo ja, in welke mate?
2 a. Matige inspanning, zoals een tafel verplaatsen, stofzuigen, zwemmen of fietsen	Ja, ernstig beperkt Ja, een beetje beperkt Nee, helemaal niet beperkt
2 b. Een paar trappen oplopen	Ja, ernstig beperkt Ja, een beetje beperkt Nee, helemaal niet beperkt
3. Hoe vaak heeft u in de afgelopen 4 weken, een van de volgende problemen bij uw werk of andere dagelijkse bezigheden gehad, ten gevolge van uw lichamelijke gezondheid?
3a. U heeft minder bereikt dan u zou willen	Altijd Meestal Soms Zelden Nooit
3b. U was beperkt in het soort werk of andere bezigheden	Altijd Meestal Soms Zelden Nooit
4. Hoe vaak heeft u in de afgelopen 4 weken, een van de volgende problemen ondervonden bij uw werk of andere dagelijkse bezigheden ten gevolge van emotionele problemen (zoals depressieve of angstige gevoelens)?
4a. U heeft minder bereikt dan zou willen	Altijd Meestal Soms Zelden Nooit
4b. U deed uw werk of andere bezigheden niet zo zorgvuldig als gewoonlijk	Altijd Meestal Soms Zelden Nooit
5. In welke mate bent u de afgelopen 4 weken door pijn gehinderd in uw normale werk (zowel werk buitenshuis als huishoudelijk werk)?	Helemaal niet Een klein beetje Nogal Veel Heel erg veel
6. Deze vragen gaan over hoe u zich voelt en hoe het met u ging in de afgelopen 4 weken. Wilt u a.u.b. bij elke vraag het antwoord geven dat het best benadert hoe u zich voelde. Hoe vaak gedurende de afgelopen 4 weken…
6a. Voelde u zich rustig en tevreden?	Altijd Meestal Soms Zelden Nooit
6b. Had u veel energie?	Altijd Meestal Soms Zelden Nooit
6c. Voelde u zich somber en neerslachtig?	Altijd Meestal Soms Zelden Nooit
7. Hoe vaak hebben uw lichamelijke gezondheid of emotionele problemen u gedurende de afgelopen 4 weken gehinderd bij uw sociale activiteiten (zoals vrienden of familie bezoeken, etc)?	Altijd Meestal Soms Zelden Nooit
Indien u alles goed heeft ingevuld, druk dan op deze knop, dan worden uw gegevens verzonden.
Hartelijk dank voor uw medewerking!
Wij danken u hartelijk voor het invullen van de vragenlijst. Wij zullen uw gegevens anoniem verwerken. Om u onze erkentelijkheid te laten blijken kunt u hier hier een zeer lezenswaardig artikel downloaden dat gaat over psychologische aspecten van het gebit, ofwel: waarom tanden mooi zijn (of niet). Nogmaals onze dank.